大学生假期疾病申报表(2020.8.30)
日期:2020-08-31 00:00:00  发布人:后勤处  浏览量:386

长沙市城镇居民基本医疗保险

大学生假期疾病申报表

 

 

 

联系电话

 

个人医保编号

 

学校名称

 

所在年班级

 

家庭住址

 

 

科别         病房       

入院日期

 

出院日期

 

   

 

医院名称

 

 

所在省市

 

大学生假期疾病情况介绍:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                         本人签字:

 

                                                                        

学校意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                   学生处公章:

 

     

注:此表为参加城镇居民医疗保险大学生法定假期返家探亲时发生疾病的申报表,填报内容应真实、完整。请将返家探亲地社区或村委会证明附于此表后。


下载链接:大学生假期疾病申报表.doc

核发:0 点击数:386 收藏本页
分享到
相关链接