生育服务登记表(2020.04.20)
日期:2020-04-30 00:00:00  发布人:后勤处  浏览量:390

生育服务登记表

女方

 

 

联系电话

 

夫妻合影照片

(二寸)

公民身份号码

 

户 籍 地

 

现居住地

 

工作单位

 

男方

 

 

联系电话

 

公民身份号码

 

户 籍 地

 

现居住地

 

工作单位

 

婚姻状况

1.双方初婚        2.男初女再       3.男再女初        4.双方再婚

结婚时间

 

结婚证号

 

子女数量:          

 其中亲生:            其他:

第一个子女

姓名:            性别:        出生日期:              

 

 

妊娠情况

1.未孕       2.已孕(怀孕时间:              月)    3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名:         性别:           孩次:                   

出生医学证明编号:                  出生日期:                          

健康情况:                       出生地点:

男女双方系合法夫妻,共有   个子女,其中亲生   个。现依法登记生育第     个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效,如有不实,愿承担相应法律后果。导致违法生育的,同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人(签名、指纹):

女方:                     男方:                        代办人:                                 

代办人身份证号及联系方式                                                                               

以上内容由登记对象填写

承办

村(居)登记

 

 

 

 

                                                    (单位盖章)                   

经手人:            电话:                                

乡镇

(街道)

意见

 

 

 

 

 

 

                                                    (单位盖章)                   

经手人:            电话:                                

生育服务证编号

 

 

生 育 服 务 登 记 须 知

1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村(居)计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。


下载链接:生育服务登记表.docx

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